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社会保险基金的反欺诈法律体系亟待完善
近日，北京某医院副院长向媒体承认，相关科室医生将自己虚假诊断为痴呆，多次刷医保卡取药。
对此，北京市医疗保险管理部门表示，经调查核实，如果是诈骗导致的医疗保险诈骗问题，将坚决调查。
去年9月，国家医疗保障局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门，开展了全国打击诈骗骗取医疗保障基金的专项行动，查处了多起诈骗医疗保险基金案件。
接受记者采访的专家认为，对诈骗医疗保险基金案件，一方面应当在司法实践中适用刑法规定，追究行为人的刑事责任，遏制社会保险诈骗犯罪。 另一方面需要完善社会保险基金的反欺诈法律体系，保障医疗保险基金的安全。
医疗保险诈骗案件多发医疗保险管理存在缺陷
近日，新京报经调查查明，北京某医院副院长涉嫌医疗保险基金诈骗。 这位副院长被这家医院神经内科的许多医生诊断为中重度痴呆，多次刷医保卡开药。
据新京报报道，该副院长除参与虚假诊疗外，还向本院肛肠外科副主任医师会通报称，根据患者是否有医疗保险结算增加或减少病情。
北京市医疗保险管理部门已经在关注这件事。 相关人士表示，医疗保险基金关系到人民群众的切身利益，如果发现问题，将认真查处，如果是诈骗导致的医疗保险诈骗问题，将坚决查处。
在全国范围内，仅去年一年，就有许多医院因涉嫌骗取医疗保险基金而向媒体曝光。 影响最大的，不就是辽宁省沈阳市的两家医院涉嫌骗取医疗保险基金吗？
去年11月，央视记者通过暗访发现，在沈阳的洪济华医院和沈阳的友好肾病医院，一位小老人没有去医院检查就住院了。 一般来说，老人们先去市场买东西，中午回医院吃免费午饭，饭后在病房喝酒打牌，晚上收了利润后离开。 后来，老人的医疗保险卡变成了一千元。
事件发生后，辽宁省沈阳市要求就此展开调查。
去年11月20日，调查结果向社会公布。 沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院采取以合法医院为掩护，通过中介拉拢虚假患者介绍，撰写虚假病志，进行虚假治疗等方法，骗取国家医疗保险基金，涉嫌诈骗犯罪。
调查结果逮捕了两家相关医院的院长和主要犯罪嫌疑人，警方依法传唤了242名相关人员，其中刑事拘留37人。
事实上，去年9月，国家医疗保障局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门，开展了全国性打击诈骗骗取医疗保障基金的专项行动。
根据各地通报，四川11家相关民营医院涉嫌骗取国家医疗保险基金5400多万元，吉林省长春市761家定点服务机构存在违规行为，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市41家医疗卫生机构因违规被退出医疗服务协议管理，安徽省鞍山市176家违规行为。 &hellip；
国务院快速发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生此前在接受记者采访时认为，这与我国医疗保险经营管理的制度缺陷有关，也与医疗保险难以介入医疗服务流程、医疗服务质量和医疗服务费用管理有关。
朱俊生在实践中解释说，医疗保险经办机构不是真正的保险人。 具体来说，医疗保险经办机构不是医疗保险基金的所有者或者占有者，而是以行政划拨经费为责任财产，对医疗保险基金运营的损益不承担责任。 这种管理体制的缺陷削弱了提高基金运行效率的激励机制，也削弱了医疗保险基金发现被诈骗的激励机制。
医疗保险基金管理风险点多反欺诈相关规定碎片化
根据公开资料的整理，诈骗医疗保险基金的手段可谓五花八门。
年6月，湖北省咸宁市一起曝光过度医疗诈骗案例:湖北武汉某医疗管理企业不法分子团伙盯上咸宁乡镇卫生院，安排3名员工在咸安区6乡镇卫生院工作。 用免费检测的方法引导村民体检，夸大病情，过度治疗，用村民新农合医疗保险卡报销医疗保险基金。
辽宁省鞍山市某医院原院长李某在职期间，以医院创收为名，号召所有医院工作人员伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。 年10月，辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出终审判决，李某因合同诈骗罪被判处十年徒刑，并处罚金10万元。
去年12月15日，国家医疗保障局办公室财政部办公厅印发《医疗保障基金诈骗行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报医疗保障基金诈骗行为，加大打击诈骗诈骗行为的力度，切实保障医疗保障基金的安全。
《医疗保障基金诈骗行为举报奖励暂行办法》第四条列举了医疗保障基金诈骗行为的第一条，包括定点医疗机构及其工作人员的诈骗诈骗行为、定点零售药店及其工作人员的诈骗诈骗诈骗行为、投保人的诈骗诈骗行为、医疗保障办理机构工作人员的诈骗诈骗行为。
其中，涉及定点医疗机构及其工作人员的诈骗诈骗行为包括虚构医药服务、医疗文件和票据造假、医疗保障基金诈骗； 填写医疗保障基金支付范围等8种向投保人提供虚假发票时个人应承担的医疗费。
中国政法大学教授胡继晔表示，随着医疗保险事业的发展，医疗保险基金的征收、运营、管理、支付业务越来越重，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等在内的医疗保险基金数额越来越大。
由于医疗保险基金相关环节多、链条长，风险点自然增加，部分人利用目前医疗保险工作中容易忽视的环节和漏洞实施诈骗行为。 胡继晔说。
在胡继晔看来，在实践中，为了应对包括医疗保险诈骗在内的各种诈骗行为，我国出台了社会保险法、社会保险费征收暂行条例等一系列行政法规和部门规章，在社会保险反诈骗方面进行了一些有益的探索。
根据社会保险法第八十七条，社会保险经办机构和医疗机构、药品经营机构等社会保险服务机构以欺骗、伪造说明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还骗取的社会保险金，并处金额两倍以上五倍以下的罚款。
年4月，第十二届全国人大常委会第八次会议通过了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的有关解释规定。 欺诈、伪造说明材料或者以其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为，是刑法第二百六十六条规定的公私财产欺诈行为。
胡继晔认为，尽管如此，诈骗行为不可禁止的首要原因是社保基金涉及所有链条，但目前我国社保基金的反诈骗相关规定较为零碎，法律体系尚不系统化，社保基金的反诈骗力度受到限制， 我们认为社会保险基金的反欺诈缺乏系统的法律依据，难以法律处理社会保险基金行业新出现的欺诈、非法领取等问题。
完善的反欺诈法律体系形成现代化医疗保险体制
今年1月25日，国家医疗保障局通报称，8起诈骗骗取医保基金典型案例。
一个例子是内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图河镇中心卫生院虚假住院骗取医疗保险基金的事件。
经调查，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图河镇中心卫生院共有疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理的行为。 其中，从去年6月至去年10月，虚假住院7例，涉及医疗保险基金2.2万元。
医疗保险部门根据相关规定收回医疗保险基金2.2万元，并处5倍罚款11万元。 卫计司对该卫生院负责人作出停止工作的决定，对相关违法违纪的工作人员予以解决。
另一个典型例子是，安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由获取阜阳市颍上县参合群众新闻，编造住院治疗材料，获得新农合基金。 从年8月到年8月，我院捏造虚假住院新闻450人次，骗取新农合基金136万元。
经颍上县人民检察院批准，公安机关已经刑事拘留6人，暂缓4人等待审查。 卫计司根据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条的规定，吊销了我院的《医疗机构执行许可证》。
胡继晔认为，与实践中的医疗保险诈骗现象相比，必须加快社会保险基金反诈骗全国立法的步伐。
在胡继晔看来，社会保险基金反欺诈法律体系以刑法、社会保险法为基本法律，结合社会保险基金监管法规发布，在法规下，由主管部门制定社会保险基金反欺诈管理办法，以部门规章的形式统一社会保险反欺诈管理工作，形成完整的社会保险反欺诈法律体系。
朱俊生说，光惩罚医疗保险乱象是不能彻底处理诈骗问题的。 医疗保险有重要的功能。 那个应该介入医疗服务机构的服务流程。 也就是说，应该管理医疗服务中的医疗服务质量和治疗行为的妥当性。 但实际上，整个医疗服务体系制度以公立医院为主体。 那么，整个医疗服务缺乏竞争，特别是等级比高的医院人满为患。 在这种情况下，医疗保险与这些医疗机构相比，议价权和控制权非常弱，会产生医疗保险相关的各种问题。
因此，未来应该完善医疗保障行业的立法，依法让医疗保险介入医疗机构的服务过程。 监管行为是否得当、费用是否合理、医疗服务质量是否得到保障，这才是处理问题的根本。 朱俊生表示，与骗取国家医疗保险基金的行为相比，除依法严惩外，还应完全在制度方面进行。 一是完善的医疗保险经营治理结构，特别是引入市场和社会的力量；二是发挥医疗保险战术购买者的功能，依法加强医疗服务过程的管理。
朱俊生建议，首先，政府要加快推进社会保险经办机构的专业化、法人化改革。 结合事业单位改革，推进政府运营机构行政化，剥离社会保险运营机构承担的行政管理职能，改革社会保险运营机构管理体制，提高专业化经营服务水平。 并与政府、投保人、专家等建立管理委员会建立现代化医疗保险管理体制，逐步发挥医疗卫生服务中的专业管理作用，提高医疗保险基金运营的透明度。
朱俊生表示，接下来，将推动商业保险参与医疗保险经营的体制改革，构建多元化的基本医疗保险经营结构。 进一步确定政府医疗保险管理等相关部门的职责，即首要负责医疗保险政策的研究和制定、基金收支预算管理、参保组织和资金筹措、监管和效果评估等，实现管理和分离。 积极引入市场机制和竞争，引进外部保险人，如商业保险企业，形成社会保险机构和商业保险机构共同经营基本医疗保险的结构，加强对医疗服务流程的管制。 (记者陈磊通讯员赵婕) ) )。
原标题:社会保险基金的反欺诈法律体系亟待完善
